姓名

性别

班级

身份证号

学籍号

已休学情况

休学起止日期

从      年    月    日起到        年     月    日止

申请休

学理由

                学生签名：             家长签名：         

年    月    日           年    月    日

休学

审批

意见

学校意见：

校长签名：         （盖章）

年    月    日  

申请复

学理由

                学生签名：             家长签名：

年    月    日         年    月    日

休学期满是否复学

未复学学生学籍是否注销

复学时间

新班级

复学

审批

意见

学校意见：

校长签名：         （盖章）

年   月   日

负责人签名：      （盖章）

           年   月   日

备注

（1）本表一式两份，学校、学生各一份。学生复学需要提交本表。

（2）学生复学后，学校将学生交回的本表连同学生附件材料报所属主管教育行政部门办理复学学籍。

（3）休学期满，经学校与家长联系仍未复学或期满前2周内不续办休学手续的，学校按辍学方式注销学籍。

姓名

身份证号

学籍号

转出

学校

学校

原户籍地

班级

原住址

转入

学校

学校

现户籍地

班级

现住址

转学

理由

学生签名：       家长签名：             年   月   日

A

转入学校

意见

（盖章）

年  月  日

①

转出学校

意见

（盖章）

     年   月   日

B

转入学校所属

主管教育行政

部门意见

（盖章）

年   月   日

②

转出学校所属

主管教育行政

部门意见

（盖章）

年   月   日

（1）本表一式三份，学生、转出学校、转入学校各一份。

姓名

性别

班级

身份证号

学籍号

户籍所在地

情况

说明

学校

意见

校长签名：         （盖章）

年    月    日  

所属主管

教育行政

部门意见

                    负责人签名：         （盖章）

年    月    日

备注

（1）本表一式两份，学校、所属主管教育行政部门各一份。

学生信息

学生姓名

性别

出生年月

所在班级

家长姓名

辍学原因

现在去向

联系电话

劝   返工作记录

劝返工作老师

家     访     记     录

家庭情况

学生态度

                学生签字：     

家长态度

                家长签字：

劝返工作方法及措施

劝     返     工     作     结     果

学      校意      见

学校（盖章）：
校长：

                 年  月   日